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SOLICITUD DE AYUDA MUTUA
Origen SESPAS IDSS Privado Otros
Nombres y Apellidos
Formación Profesional
Lugar donde Labora
Lugar donde fue nombrada
Teléfono residencia Telefono trabajo
Número de tarjeta

*DEPENDIENTES
NOMBRE PARENTESCO FECHA DE NACIMIENTO CEDULA ESTADO CIVIL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Autorizo a ADEGCOOP a descontar mensualmente de mi sueldo la suma de RD$ correspondiente a este plan y entregarlos a la Cooperativa como pago para cobertura en caso de mi muerte o de mis familiares indicados anteriormente.


*BENEFICIARIOS
Nombre Cedula Parentesco


FIRMA (su nombre completo y cedula)

 

 
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